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Aperçu de votre couverture santé
Le programme de prestations flexibles complète votre couverture médicale provinciale. Voici un aperçu de la couverture santé offerte par le programme de prestations flexibles.
- Deux options de couverture, Basic Health et Enhanced Health (voir la comparaison côte à côte). Vous pouvez également choisir de ne pas participer, auquel cas vous n'êtes pas couvert pour les voyages d'urgence ou les services médicaux que vous recevez à l'étranger.
- Un seul assureur, GreenShield. Le livret des prestations de la GreenShield fournit plus de détails sur votre couverture. Accédez à votre livret de prestations de la GreenShield à partir de la page Bibliothèque de ressources sur MyBenefits Online, ou à partir de :
- GreenShield+ : Une fois connecté, allez à votre nom en haut, sélectionnez Paramètres du compte, sélectionnez l'option Couverture carreau, puis sélectionnez Livret de prestations. Vous verrez un lien vous permettant de télécharger votre brochure sur les prestations du GreenShield.
- Adhérent au plan GreenShield+ : Une fois connecté à votre compte depuis l'application, sélectionnez Coverage, sélectionnez le Livret de prestations, appuyez sur le nom du livret et sélectionnez Voir la politique. Une version PDF de votre brochure sur les prestations du GreenShield s'affichera.
- Les éléments à prendre en compte. Lorsque vous décidez de choisir l'option de couverture Santé de base ou Santé améliorée, tenez compte des éléments suivants :
- Un membre de votre famille souffre-t-il d'une affection nécessitant des médicaments sur ordonnance ?
- Combien d'argent avez-vous dépensé pour vos médicaments, vos soins de la vue et/ou vos services et fournitures médicaux, ainsi que ceux de vos personnes à charge, au cours des deux ou trois dernières années ?
- Bénéficiez-vous également d'une couverture par le biais du régime de votre conjoint (vous pourriez vouloir comparer la couverture offerte par le régime de votre conjoint à celle offerte par le Programme d'avantages flexibles) ?
Les deux options de couverture comprennent la couverture des médicaments sur ordonnance par la GreenShield.
Allez sur MyBenefits Online pour consulter vos choix de couverture actuels (si vous êtes actuellement inscrit) et pour obtenir des informations supplémentaires sur la couverture et l'assureur.
Coordonnées et applications
GreenShield
- Site web de GreenShield+
- Demande d'adhésion au régime GreenShield+.
- Numéro de téléphone principal : 1-888-711-1119.
- Application mobile pour les membres du régime GreenShield+ : APPLE APP STORE | GOOGLE PLAY
Rappelez-vous ...
Si vous vous inscrivez et que vous décidez ensuite de vous retirer de l'option Santé de base ou Santé améliorée au cours de l'année en raison d'un événement de la vie qualifié, vous ne serez pas couvert pour le reste de l'année civile. Si vous décidez de vous retirer pendant l'inscription annuelle, vous ne serez pas couvert, ni vous ni vos personnes à charge admissibles, pour l'année suivante. Si vous souhaitez vous réinscrire, vous devrez choisir à nouveau une option de couverture santé lors de la prochaine inscription annuelle (ou plus tôt si vous êtes confronté à un événement de vie qualifié).
Au sujet des services couverts
Un service est couvert par le programme de prestations flexibles à condition que le traitement soit.. :
- Médicalement nécessaire et prescrit par un médecin ou un praticien agréé ;
- Accepté par la profession médicale canadienne ;
- Non couvert par le régime provincial d'assurance maladie ;
- dont l'efficacité a été prouvée ; et
- D'une forme, d'une intensité, d'une fréquence et d'une durée essentielles au diagnostic ou à la prise en charge de votre maladie ou de votre blessure.
Consultez votre brochure sur les prestations du GreenShield pour connaître les services qui sont exclus de la couverture du programme de prestations flexibles.
Vous souhaitez plus de détails ?
Vous pouvez accéder à des informations plus détaillées sur la couverture sur MyBenefits Online, ainsi qu'à l'outil de recherche de prestataires de l'opérateur sur GreenShield+ Plan Member.
Au sujet des dépenses éligibles
Le programme d'avantages flexibles verse des prestations pour les dépenses admissibles. Une dépense admissible est basée sur la limite raisonnable et coutumière (R&C) pour un service couvert.
Pour déterminer la limite de R&C pour un service couvert :
- Le GreenShield analyse les coûts habituellement facturés pour un service ou une fourniture couvert(e) particulier(e) dans votre région pour traiter un problème de santé ; et
- Sur la base de cette analyse, le GreenShield détermine le plafond des frais de réparation et d'entretien pour le service couvert.
Pour montrer comment cela fonctionne, supposons que vous soumettez une dépense pour un service couvert qui est inférieure à la limite des frais de recherche et de développement dans votre province. Le programme d'avantages sociaux flexibles considère le montant total des frais soumis comme les dépenses admissibles et vous et le programme d'avantages sociaux flexibles payez une coassurance sur le total.
Supposons maintenant que vos dépenses pour le service couvert soient plus que la limite des frais de réparation et d'entretien. Dans ce cas, vous et le Programme des avantages flexibles payez une coassurance sur le montant limité (les frais admissibles). En outre, vous payez la différence entre le montant facturé par votre fournisseur et le plafond des frais de réparation et d'entretien.
Votre couverture en matière de médicaments d'ordonnance
Le programme de prestations flexibles prend en charge les médicaments sur ordonnance qui sont.. :
- Prescrit par un médecin ou un dentiste légalement qualifié, conformément à la loi ;
- Vous devez légalement disposer d'une ordonnance et d'un numéro d'identification de médicament (DIN) ;
- Approuvé par la procédure d'examen des médicaments du GreenShield ; et
- Payé sur la base d'un paiement direct.
Si vous habitez à l'extérieur du Québec, renseignez-vous sur les frais d'exécution de votre pharmacien, car ils peuvent varier considérablement d'une pharmacie à l'autre.
Voici quelques détails supplémentaires sur le fonctionnement de la couverture des médicaments sur ordonnance dans le cadre des options Santé de base et Santé améliorée.
Liste des médicaments couverts par SMARTspend
Cette approche vous encourage à utiliser des thérapies de première intention rentables, tout en vous garantissant l'accès aux traitements nécessaires.
Pour certaines pathologies, il peut vous être demandé d'essayer un médicament de "première intention" avant de passer à un médicament de "deuxième intention" plus coûteux. Si vous le faites et que vous passez ensuite au médicament de deuxième intention, vous serez automatiquement approuvé dans la plupart des cas. Dans les cas où une autorisation préalable supplémentaire est nécessaire, la GreenShield peut vous aider dans la procédure d'autorisation préalable.
A propos de l'autorisation préalable
Certains médicaments nécessitent une autorisation préalable de la GreenShield avant que le programme de prestations flexibles ne verse des prestations pour les dépenses éligibles. Vous pouvez vérifier si votre médicament nécessite une autorisation préalable :
- En ligne : Via GreenShield+ (sous Couverture Vérifier la couverture)
- Par téléphone: Au 1-888-711-1119 (les représentants du Centre de contact avec la clientèle du GreenShield sont disponibles du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 20 h 30).du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 20 h 30 (heure de l'Est), heure de l'Est)
Substitution obligatoire de médicaments génériques
Lorsqu'il existe un médicament générique équivalent, le Flexible Benefits Program prend en charge les dépenses éligibles jusqu'à concurrence du coût du médicament équivalent le moins cher. Si vous avez eu une réaction médicale grave à au moins un médicament générique équivalent et que votre fournisseur indique qu'un médicament de marque est médicalement nécessaire, votre fournisseur doit remplir et soumettre un formulaire d'exception afin que la GreenShield puisse évaluer la nécessité médicale de votre médicament non générique prescrit à un prix plus élevé. Pour ce faire, soumettez l'un ou l'autre des formulaires suivants à la CMN (un seul formulaire est nécessaire, pas les deux) :
- Le formulaire Demande d'approbation d'un médicament de marque (vous pouvez vous procurer ce formulaire en contactant le Centre de service à la clientèle GreenShield) ; ou
- Le Déclaration des effets indésirables de Vigilance Canada (vous pouvez obtenir ce formulaire sur le site Web de Santé Canada).
Le GreenShield examinera les informations soumises et déterminera si votre médicament prescrit sera considéré comme un service couvert et éligible aux prestations.
Si vous habitez au Québec
Vous ne pouvez pas vous retirer de la couverture santé du programme d'avantages sociaux flexibles, sauf si vous pouvez confirmer que vous et vos personnes à charge (le cas échéant) êtes couverts par un autre régime qui offre la couverture des médicaments d'ordonnance exigée par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ).
Veuillez noter: Si vous choisissez l'option d'assurance maladie de base, votre assurance médicaments sera administrée d'une manière conforme à la RAMQ.
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